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Io sottoscritto Cognome/Nome
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Genitore di Cognome/Nome
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DICHIARO che nelle ultime settimane
:
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Sono stato a contatto stretto con casi accertati di COVID-19
:
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Si
No
Sono stato a contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio
:
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Si
No
Sono stato a contatto con familiari di casi sospetti
:
*
Si
No
Ho in questo momento o ho avuto negli ultimi 10 giorni i seguenti sintomi
:
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Febbre superiore a 37,5°
:
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Si
No
Tosse secca
:
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Si
No
Affaticamento
:
*
Si
No
Problemi respiratori
:
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Si
No
Mal di gola
:
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Si
No
Mal di testa
:
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Si
No
Vomito
:
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Si
No
Diarrea
:
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Si
No
Alterazioni del gusto
:
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Si
No
Alterazioni dell'olfatto
:
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Si
No
Congiuntivite
:
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Si
No
Sono attualmente in stato di quarantena o di isolamento fiduciario domiciliare
:
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Si
No
Sono stato negli ultimi 10 giorni fuori da comune, regione e/o stato
:
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Si
No
inoltre DICHIARO che mio/a figlio/a nelle ultime settimane
:
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E' stato a contatto stretto con casi accertati di COVID-19
:
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Si
No
E' stato a contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio
:
*
Si
No
E' stato a contatto con familiari di casi sospetti
:
*
Si
No
E' stato a contatto con i nonni
:
*
Si
No
Ha in questo momento o ho avuto negli ultimi 10 giorni i seguenti sintomi
:
*
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Febbre superiore a 37,5°
:
*
Si
No
Tosse secca
:
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Si
No
Affaticamento
:
*
Si
No
Problemi respiratori
:
*
Si
No
Mal di gola
:
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Si
No
Mal di testa
:
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Si
No
Vomito
:
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Si
No
Diarrea
:
*
Si
No
Alterazioni del gusto
:
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Si
No
Alterazioni dell'olfatto
:
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Si
No
Congiuntivite
:
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No
E' stato negli ultimi 10 giorni fuori da comune, regione e/o stato
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Data e luogo (gg/mm/aaaa luogo)
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