Triage Anti-COVID

Io sottoscritto Cognome/Nome : *

Genitore di Cognome/Nome : *

DICHIARO che nelle ultime settimane :

Sono stato a contatto stretto con casi accertati di COVID-19 : * Si No

Sono stato a contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio : * Si No

Sono stato a contatto con familiari di casi sospetti : * Si No

Ho tosse, raffreddore, difficoltà respiratorie, sindrome influenzale, temperatura superiore a 37,5° : * Si No

inoltre DICHIARO che mio/a figlio/a nelle ultime settimane :

E' stato a contatto stretto con casi accertati di COVID-19 : * Si No

E' stato a contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio : * Si No

E' stato a contatto con familiari di casi sospetti : * Si No

Ha tosse, raffreddore, difficoltà respiratorie, sindrome influenzale, temperatura superiore a 37,5° : * Si No

E' stato a contatto con i nonni : * Si No

Data e luogo (gg/mm/aaaa luogo) : *

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