Triage Anti-COVID

Io sottoscritto Cognome/Nome : *

Genitore di Cognome/Nome : *

DICHIARO che nelle ultime settimane :

Sono stato a contatto stretto con casi accertati di COVID-19 : Si No

Sono stato a contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio : Si No

Sono stato a contatto con familiari di casi sospetti : Si No

Ho in questo momento o ho avuto negli ultimi 10 giorni i seguenti sintomi :

Febbre superiore a 37,5° : * Si No

Tosse secca : * Si No

Affaticamento : * Si No

Problemi respiratori : * Si No

Mal di gola : * Si No

Mal di testa : * Si No

Vomito : * Si No

Diarrea : * Si No

Alterazioni del gusto : * Si No

Alterazioni dell'olfatto : * Si No

Congiuntivite : * Si No

Sono attualmente in stato di quarantena o di isolamento fiduciario domiciliare : Si No

Sono stato negli ultimi 10 giorni fuori da comune, regione e/o stato : Si No

inoltre DICHIARO che mio/a figlio/a nelle ultime settimane :

E' stato a contatto stretto con casi accertati di COVID-19 : Si No

E' stato a contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio : Si No

E' stato a contatto con familiari di casi sospetti : Si No

E' stato a contatto con i nonni : Si No

Ha in questo momento o ho avuto negli ultimi 10 giorni i seguenti sintomi :

Febbre superiore a 37,5° : Si No

Tosse secca : Si No

Affaticamento : Si No

Problemi respiratori : Si No

Mal di gola : Si No

Mal di testa : Si No

Vomito : Si No

Diarrea : Si No

Alterazioni del gusto : Si No

Alterazioni dell'olfatto : Si No

Congiuntivite : Si No

E' stato negli ultimi 10 giorni fuori da comune, regione e/o stato : Si No

Data e luogo (gg/mm/aaaa luogo) : *

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